作 者：码万祺        所属事情机构：        摘 自：睿保网

美國康健儲蓄賬戶（HSA）：個人將錢存入康健儲蓄賬戶，賬戶裏的錢可用在保險允許的醫療花費，如買藥、牙科、眼科等。如果會員想要將錢取出，則需要交稅。HSA是和高免賠額的商業保險進行組合使用。根據2019年平台Lively的數據報告，93%的HSA資金是用來支付日常醫療開支。

早在2010年，《社會保險法》修訂中提到，“基本養老保險實行社會統籌與個人賬戶相結合”，而在基本醫療保險中，未提及醫保個人賬戶。此舉被視爲對職工醫保個人賬戶進行革新苗頭。2012年4月，青島市職工醫保城鎮職工醫保就進行了微調，劃入個人賬戶的資金比例下降了0.3個-0.5個百分点，同时门诊医疗费封顶线提至1600元，報銷比例再提高10個百分点。

分析：醫保待遇支付如果有發展分歧，是傾向“保住院”、三重保障、大病大額呢？還是傾向“保門診”、康健治理、家庭醫生呢？存在豐富的辯證：一是兩者都貴，都不易治理；二是“保住院”緩解“大病扛”，“保門診”解決“小病拖”。三是鼓勵分級診療，實際上可能平移“保住院”“保門診”的需求邊界。四是“保住院”“保門診”通過支付革新可能都保到。

“都保到”，就憑醫保這點錢、這點人？商保笑了。“都保到”，一定有結構調整、結果實現，不用笑。逐步地按支付方式付費、按需求選擇付費、按療效付費，不再過多地按項目付費、按供給側意圖付費。道阻且長，何其遠！商保可以做什麽：大病醫療險、重疾險；康健治理權益、産品。醫保能不能做這些？也能。那醫保商保會不會矛盾？不會，相互借力銜接補充。

世界宁静萬歲！

在城镇职工医保全面推开的历程中，板块式支付充实引入需方控费机制，强调需方必须肩负更多個人康健治理的责任。林枫指出，尽管吸取板块式的一些经验，但是镇江医保逐步引入总额控制、人头付费、床位日付费等。实行板块式支付的地域，也不得不去“打补丁”，遴选出相当部门的慢性疾病和特殊病种，建设患者申请审批制度，用统筹基金支付切合资质的患者支付用度，弥补上述问题。

如果考慮到門急診人次在過去二三十年間的增長，門診醫療費用支出的增加更是明顯。門診費用繼續增長，參保人迫切需要醫保進行適當補償。付曉光、萬泉2021年曾撰文指出，2019年職工醫保統籌基金中用于住院待遇支出約爲5409.6元，包罗門診在內的其他待遇支出約爲1881.6億元。凭据他們預估，八成左右可能用于門診，約爲1500億元，在統籌基金支出中的比例超過兩成。北京、天津、成都、浙江四省市，2019年職工醫保人群門診總費用占當地總醫療費用比重在52%-64%。

分析：以質量和效率爲中心，這是底層邏輯，是生産力發展的策源要求。要談錢，但不能只談錢。

慢特病、單列支付是差异的：

單列支付可能籌資複雜，好比罕見病用藥保障籌資可能包罗慈善捐贈，其實適宜單列支付。

門診慢病、特病有區分，門診慢病待遇享受人數肉眼可見地劇烈增長，而特病人數較可控。

這些小統籌、小中型治理，就是爲了“服務好”“效率高”。

進一步引申，門診慢病、特病、單列支付的某些病種，有時還需要就醫輔助或特殊處方（好比藥品配送），爲行動未便的不幸患者提高可及以及便利性。這算什麽？這算精細化治理與服務。

以质量和效率并重，坚持“服务好”“效率高”，商保、创新支付宁可无偿去资助医保提供一些少量服务，就为图個人气。未来，做好无论医保和商保，恐怕都从外貌到骨子里要“服务好”。

林楓指出，“門診共濟統籌建设之後，有如千軍萬馬進來使用醫保基金。面對海量的小額費用支付，醫保在供方控費、供方行爲監管上尤其需要加強。門診支付也要明確優先保障目標，制止陷入通道式的毛病中。”

“醫保支付革新，從住院擴展到門診，才气實現閉環治理。”金華市醫保局邵甯軍告訴《中國醫院院長》。金華市從2020年開始推出門診人頭包幹和APG點數支付革新，帶動浙江全省同步推行大規模門診支付革新。

廖藏宜指出，普通門診可以按人頭付費；日間手術以開展微創手術爲主，可以探索單病種付費；日間病房以開展腫瘤化療、腎病透析爲主，可凭据住院待遇進行治理，凭据DRG、DIP支付。

分析：面對“猶如千軍萬馬進來、海量的小額費用”且“小額費用”已單次到大幾百塊。醫保支付治理怎麽做？首先想到要狠抓。退一步想，抓不如放。一是醫保“預備了一些錢”，有放的資金准備；二是醫保“要嘗試一些支付方式要领”，放進來再抓管控。

提出一個开放式问题：所有门诊医生，原理上都是家庭医生，可行不行行？因为这些门诊患者都忧心忡忡从家来、信誓旦旦回家去。因为通常意义上的家庭医生也不是总要、必须到患者家中问诊。不是阿Q精神，但我們一下子解決了家庭醫生不足，同意麽？

差异意，好的。不是我們隨便說一下、認爲一下，門診醫生就變立室庭醫生了。還要看門診醫生爲患者提供了哪些具體服務、獲得了哪些具體效果、發生了几多醫療費用。因爲評判家庭醫生發展成熟度、可持續的維度就是包罗但不限于這些。家庭醫生有须要。

回到“抓不如放”：一是鼓勵門診醫生承擔家庭醫生功效，暫且將他們視爲家庭醫生；二是將家庭醫生與按人頭付費方式的結相助爲主流探索。三是真正要解放思想、實事求是，在家庭醫生供需場景下，按支付方式付費、按需求選擇付費、按實際發生付費等。

不搞計劃經濟，計劃是工具，不是目的。家庭醫生與支付方式的結合，從治理上是實的，收入纷歧定實現。唯此，才切合質量與效率在家庭醫生、所有醫生之間的公正。涉及住院、門診的差异支付方式之間有區別、銜接、效率檢查，總之，是實現越发地敏捷。

感謝中國醫院院長平台對本文的啓發。

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